REQUERIMIENTO DE OXÍGENO

sábado, 30 de septiembre de 2023

Servicio

DNI

Nombres

Apellido Paterno

Apellido Materno

Celular

Correo

DNI Paciente

DNI Solicitante

Receta de Oxigeno

Prueba de Covid Vigente

Recibo de Agua o Luz

CONFIRMO LA VERACIDAD DE LOS DATOS Y AUTORIZO EL USO DE LA INFORMACIÓN PROVISTA PARA FINES DE TRANSPARENCIA

Si la información no está completa, será rechazada su solicitud.